病院薬剤師の未来

未来へ

 

チーム医療の重要性が叫ばれ始めたのは、もちろん国からの要請もあります。

 

しかし、一番の理由は「医療の高度化・複雑化」です。

 

聴診器1つ、レントゲン1枚で診療のほとんどが済み、わずかな種類の薬剤しかなかった時代には、チーム医療という概念はありませんでした。
医師が診療と治療のすべてを行うことができ、その介助者として看護師がいれば医療行為は完結していたからです。

 

しかし現在は、診療科は専門別、臓器別に細分化され、使われる言葉も薬も異なるようになりました。例えば内科と一口にいっても心療内科、循環器内科、糖代謝内科など専門別に枝分かれしています。小児科と外科ではまったく別の世界らしく、知り合いの医師は「同じ医師でも大工とシェフくらい違う」と言っていました。

 

また、CT、MRI、PETなど画像検査の進歩、血液検査のすばやく正確な測定などにより、医療が高度かつ迅速化しています。

 

さらに、疾病構造の変化により、急性疾患の治療から、生活習慣病など慢性疾患の慢性期治療へ医療の中心は移りつつあり、それにともない「治療から予防へ」というプライマリ・ケアが重要視されています。

 

高齢化社会はもっとも重要な問題です。
2055年には50代以上が人口構成の60%以上を占めると言われており、このままでは医療保険の財源はもちろんのこと、ベット数も足らなくなることが危惧されています。そこで医療機関から在宅・介護施設へというトレンドが生まれつつあり、なるべく病院を使わず、地域で医療を行うことが求められるようになっています。

 

つまり、現代の医療は医師一人では対応できなくなっているのです。

 

患者を診断し「医療を発生させる」のは医師の仕事ですが、そこから「どう治療していくのか」「どうゆう身体的、精神的ケアをするべきか」について、コメディカルと言われる看護師、臨床検査技師、作業療法士、理学療法士、臨床心理士、栄養士、ソーシャルワーカーなどがそれぞれの専門性を活かして対応していきます。

 

もはやチーム医療はスタンダードな形であり、将来、さらにその重要性は高まるでしょう。

 

その中で病院薬剤師の仕事はどうなっていくのでしょうか。

 

 

専門的な薬剤師業務が評価されはじめた

病院薬剤師は昔はあまり存在感がなかったのですが、近年その貢献が認められ始めました。

 

それは

  • 「病棟薬剤業務実施加算」100点(入院患者一人につき週1回)
  • 「がん患者指導管理料3」200点(2014年4月から)

という診療報酬制度の新設にあらわれています。

 

共同薬物治療管理

薬剤師と医師の共同

 

共同薬物治療管理(CDTM=Collaborative Drug Therapy Managemant)とは、医師と薬剤師が共同で薬物治療を管理していくものです。

 

CDTMは心臓疾患、高血圧、糖尿病、静脈血栓塞栓症、心不全、喘息など慢性疾患に適用されることが多いですが、それは患者の薬物治療が長期化する傾向があり、そこに薬剤師の介入が効果的だからです。

 

医師が薬物治療の方針を決め、処方の開始や修正、中止、検査依頼、薬効評価などは薬剤師に任されます。

 

これは1970年代にアメリカで採用されたモデルであり、今後は日本でも普及していくことが予想されています。

 

「薬剤師が治療法を決めるのか」と批判する人もいるでしょう。
しかし、これは間違った認識です。
薬物治療の方針を決めるのはあくまで医師であり、薬剤師はアドバイザー的な役割を担うのです。

 

なぜ薬剤師のアドバイスが必要かというと、現在の薬物治療は昔より高度・複雑化しているからです。

 

一昔前は薬剤の種類や数は少なく、医師と看護師だけで医療を完結させることができました。
しかし、近年、医学は急速に発展し、ゲノム創薬による新機序の薬剤の開発と、それに伴う薬剤間相互作用・副作用の発生など、もはや医師だけでは薬物治療の質を確保できなくなっているのです。
薬剤師は「薬のスペシャリスト」です。

 

  • 薬の種類や剤形の知識
  • 薬の値段や保険適応の可否
  • 薬物間の相互作用
  • 薬と副作用の関係
  • 薬物動態
  • 薬物治療の基本的なガイドライン

 

などの高度なスキルを持っているので、医師を補助し薬物治療の質を向上させることができるのです。

 

CDTMはまだ日本ではそれほど普及していませんが、一部の病院では薬剤師が積極的に薬物治療に貢献しています。
このモデルがより普及されるには、薬剤師の能力の向上が不可欠といえます。

 

処方提案

処方提案

 

処方提案とは、医師が薬物治療を決める時に、薬剤師が処方内容を提案するものです。

 

例えば、医師から患者の容態や検査値を聞かされて、「Aという薬を、○gで1日3回で投与したらどうでしょうか」と、かなり具体的に提案することもあります。

 

処方提案は、「医師と薬剤師で協働して薬物治療を行う」という観点で言えば、CDTMの範疇に含まれるでしょう。

 

患者さんは「医師はなんでも知っている」と思っていますが、当然そうではありません。
医師は神様ではないので、すべての疾患と薬物治療を知っているなどありえません。

 

医師は自分の専門で使用する薬に関しては、非常に深い知識を持っています。
しかし、専門外の薬となると、あまり知らないこともあります。しかも、最近はジェネリック医薬品が普及し、「名前は違うけど中身は同じ」という薬が沢山あるため非常に複雑です。

 

だから、薬剤師にアドバイスを求めることが多いのです。

 

処方提案が求められるシーンは、例えば、新規の患者が入院してくる場合があります。

 

特に高齢患者は、糖尿病、高脂血症、痴呆など様々な疾患を持っていることが少なくありません。

 

私が勤める精神科の患者さんは、統合失調症、アルツハイマーなどで入院してくると、まず慢性疾患を持っています。
統合失調症で使われる非定型と呼ばれる薬剤は、「過食」「肥満」の副作用を持つものもあるので、糖尿病などの生活習慣病はまず付いてきます。

 

そうなると、精神科医は専門外の治療もしなければなりません。
他院で服用していた薬をチェックするため、患者のお薬手帳や薬剤情報書を確認するのですが、知らない薬もあるわけです。そこで薬剤師に「当院で代替できる薬はないか」と聞き、薬剤師が処方内容を提案することになります。

 

処方提案を行うには、医師との人間関係がしっかりできていることが前提です。
医師から「この薬剤師は信用できる」と思われると、積極的に聞いてくれるようになります。

 

そのためには、病院薬剤師は各疾患の薬物治療における基本的なガイドラインを把握していなければなりません。

 

将来的に薬剤師が処方に関わる業務が増えれば、求められる知識・経験も高度になることが予想されます。

 

バイタルサインチェック・フィジカルアセスメントが当たり前に

バイタルサイン

 

上記の共同薬物治療管理のためには、薬物治療の効果や副作用を把握する必要があります。

 

そのためには、バイタルサインチェック・フィジカルアセスメントが必要となります。

 

バイタルサイン……人間の基本的な生命微候である、呼吸、脈拍、血圧、体温
フィジカルアセスメント……心音や呼吸音を聞いたり、視診、触診、打診といった手技により、患者の健康状態を把握すること

 

こういった手法は、今までは医師や看護師だけが行ってきました。

 

「薬剤師は患者に触れてはいけない」といわれたこともありましたが、これは迷信です。
薬剤師が患者に触れることは法律で禁止されていません。

 

医師で薬局経営者であるファルメディコの狭間先生によると、「薬剤師は、効能・効果から入らない唯一の医療職種」であるそうです。

 

医師や看護師は薬を見た時、まず「効能・効果」を思い浮かべます。つまり「この薬はどう効くのか。強いのか弱いのか。」ということです。

 

しかし、薬剤師の思考は効能・効果に「副作用」が必ずついてきます。それは、薬剤師が薬理学や薬物間相互作用といったメカニズムを想像できる、化学者としての能力があるからです。

 

薬を適正に使用し、副作用を未然に防ぐことは、薬剤師に課せられた大きな責務の1つです。その精度を高めるために、バイタルサインチェックやフィジカルアセスメントは必須となってくると思います。

 

一部の処方権が認められる日も近い!?

処方権

 

欧米諸国の例をみれば、将来的に薬剤師の処方権が一部認められる可能性はあります。

 

ドラッグストアでは、「第一類医薬品」「スイッチOTC」と呼ばれる、もとは医療用医薬品であった薬が、薬剤師の管理のもと販売できるようになりました。

 

それならば、病院薬剤師でも、軽度の疾患であれば処方できるようになっても不思議ではありません。

 

例えば、NSAIDsなどの痛み止め、下剤、PPI、H2ブロッカーなどの胃腸薬ならば、適正に使用すれば副作用の問題はさほどありません。

 

薬の適正使用に最も気を配っているのは薬剤師です。

 

薬剤師ならスムーズかつ安全に処方できると思うのですが、どうでしょうか。


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