「調剤過誤で辞めたい…」薬剤師さん。あなただけの責任じゃない。

調剤過誤

 

「調剤過誤をやってしまった!」そんな薬剤師さんに伝えたいこと

 

 

薬剤師として働く限り、「調剤過誤」はずっとついてまわる問題です。

 

多くのの薬剤師は調剤における失敗を経験しており、なかには「患者さんに健康被害を与えてしまった」という辛い経験をしている人もいます。

 

「調剤過誤を一度も経験しないで終わりたい」

 

誰もが思いますが、それは非常に難しいことです。毎日大量の処方せんを調剤していれば、いつかは必ず「ミス」をします。

 

人間は必ずミスをする――デフォルトであり避けられません。しかし、調剤過誤の本質をしっかり理解して対策すれば、ミスをする可能性を減らせるはずです。

 

調剤過誤はなぜ起こるのか?
原因は?
対策はあるのか?

 

 

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調剤過誤と調剤事故の違い

 

「調剤におけるミス」はどのように分類されているのでしょうか。正しい定義を確認しておきましょう。

 

日本薬学会によると、「調剤におけるエラー」は3種類に分類できます。

 

調剤事故 医療事故の一類型。調剤に関連して、患者に健康被害が発生したもの。
薬剤師の過失の有無を問わない。
調剤過誤 調剤事故の中で、薬剤師の過失により起こったもの
調剤の間違いだけでなく 薬剤師の説明不足や指導内容の 間違い等により健康被害が発生した場合も、「薬剤師に過失がある」と考えられ 「調剤過誤」となる。
インシデント事例(ヒヤリ・ハット事例) 患者に健康被害が発生することはなかったが “ヒヤリ”としたり “ハッ” とした出来事。患者への薬剤交付前か交付後か、患者が服用に至る前か後かは問わない。

新任薬剤師のための調剤事故防止テキスト、平成24年2月 社団法人 日本薬剤師会、p2、http://www.nichiyaku.or.jp/anzen/wp-content/uploads/2012/02/shinnin_jikoboushi2.pdf、2016/1/8閲覧

 

 

調剤事故は医療事故の一つであり、「薬剤師がやったかどうか」は問題にされません。

 

調剤事故の中で「薬剤師の過失である」とはっきり分かっているものが「調剤過誤」です。

 

「調剤過誤」は「調剤事故」の分類の一つと言えますね。

 

これはひどい!調剤過誤事例

 

毎年、多くの調剤過誤が報告されています。
悲惨な調剤過誤につながったケースを紹介します。

 

ワーファリン錠 1.5mg の処方に対し、ワーファリン錠 1mg 1 錠と 0.5mg 1 錠を調剤すべきところを誤り、ワーファリン錠 1mg 1 錠と 5mg1 錠を調剤し、交付した。

その後 1 か月後に、患者は大量出血で死亡した。

 

新任薬剤師のための調剤事故防止テキスト P11

 

ワーファリンの調剤過誤は多く、健康被害だけでなく死亡に至ることも多いので注意が必要です。

 

 

患者は63歳男性。一包化した「1日1回朝食後」の薬剤5種類のうちの1種類。「ノルバスク錠5mg」のところ、「ラニラピッド錠0.01mg」を調剤する。錠剤自動分包機のカセットの入れ間違いが原因と考えられた。

 

患者は誤調剤した薬剤を服用した期間中に脳梗塞で緊急入院。患者の弁護士は、「過失と脳梗塞の因果関係は認められる。脳梗塞による高次脳機能障害の後遺障害が生じている」として、薬局に対し5300万円を要求する。

 

平成21年度 日本薬剤師会に報告された調剤事故等報告事例

 

自動分包機の充填間違いは、不特定多数の患者さんの調剤過誤を引き起こす可能性があり、非常に危険です。

 

ただ、最初のワーファリンの事例でも言えますが、明らかに「錠剤の識別コード」の確認を怠っています。通常、錠剤を一包化したら、鑑査で「錠剤の色、形、識別コード」を確認するはずです。

 

ノルバスクとラニラピッドは明らかに形が違いますからねー。ぱっと見て気付くはずです。

 

採用品の識別コードはすべて記憶しておくべきでしょう。

 

埼玉県警は19日(2011.8.)小嶋富雄氏(小嶋薬局社長(76歳・越谷市)と「小嶋薬局本店サンセーヌ薬局」の女性管理薬剤師(65歳)1人を、調剤過誤により女性(75歳)を死亡させたとして、それぞれ業務上過失傷害容疑、業務上過失致死容疑でさいたま地検に書類送検した。

県警と県薬務課によると、送検容疑内容は、平成10年3月25日、春日部市在住の無職女性(当時75歳)に対し、小嶋社長が胃酸中和剤を調剤しなければならないところをコリンエステラーゼ阻害薬を自動錠剤分包機で調剤し、鑑査もせずに交付した。

 

本来なら制酸便秘剤「マグミット錠250mg」(一般名:酸化マグネシウム)を出すはずが、重症筋無力症の治療に使うコリンエステラーゼ阻害薬「ウブレチド錠5mg」(ジスチグミン臭化物)を誤って渡した。
同剤は毒薬指定され、重大な副作用の懸念があるため、高齢者には「慎重投与」となっている。
女性患者は、臭化ジスチグミン中毒に陥り、4月7日に入院先の病院で死亡した。社長は薬局開設者として誤調剤を防止する業務上の注意義務があるのにこれを怠り、誤調剤で女性患者に全治不詳の臭化ジスチグミン中毒という『傷害』を負わせた疑い。
女性管理薬剤師は、4月1日に分包機の「補充ランプ」点灯で異変に気付いた部下の薬剤師から、誤調剤の事実報告を受けたにも拘わらず、服薬中止の指示や薬剤の回収をせず放置したため、結果としてその女性を4月7日に死亡させたとの管理責任を問われた。
女性管理薬剤師は、部下の薬剤師から誤投薬の指摘を受けたにも係わらず、経営者に叱責されるのを嫌い、報告も回収もしなかったという。

 

県警からの情報提供で、春日部保健所は4月13日に立入り検査を実施、社長から事情を聴取。業務改善を求めた。
2月20日-4月1日までの35営業日で死亡した患者を含む23人に計2970錠を誤調剤していたことが発覚した。
22人からは残った薬を回収し、健康被害の訴えも出ていない。同薬局は、分包機の薬品マスターに登録する際、マグミット錠とウブレチド錠を「同じ番号」に設定してしまったためミスが発生したと報告した。

 

医薬品情報21

 

これは薬剤師なら知らない人がいないくらい有名な調剤過誤事例です。

 

まず、ご存知の通り「ウブレチド」は毒薬です。金庫での保管義務があり、帳簿に在庫数を記載しなければなりません。厳密な管理が求められる薬です。

 

ウブレチドを自動分包機で調剤するケースって多いのでしょうか?私は調剤のたびにヒートから出して、手でまくのが普通だと思うのですが……。

 

そして、この事例でも「錠剤の識別コードの確認」を怠っています。マグミットとウブレチドは両方とも白色で、外観は似ています。ですが、マグミットには「KCI 12」とはっきり印字してありますからね。
分かりやすい薬だと思いますよ。

 

この事例は、薬剤師の能力不足が原因だったのは明らかです。しかし、それよりも問題なのは「責任感のなさ」ですね。ミスが発覚するのを怖れて、保身に走ってしまった。それが、「患者の死亡」という最悪のケースに至ってしまいました。

 

調剤過誤はあなただけの責任じゃない

 

毎年、調剤過誤は発生しています。上記のように、患者さんの命に関わる事例は少ないですが、どうしても起こります。

 

「重大な事故」の場合、メディアは一斉に関わった薬剤師を叩くのですが、本当に調剤過誤を起こした薬剤師だけが悪いのでしょうか。

 

私はそうは思いません。
調剤過誤の原因は「組織のシステム上の問題」であることがほとんどだからです。

 

人間はミスを犯すもので、「ミスを犯す前提」で調剤マニュアルを設計しなければなりません。つまり「日常的にミスが起きても、それを未然に防ぐシステム」があればいいのです。

 

上記のような悲惨な調剤過誤を発生させた薬局は、調剤の安全性の確保を一人の薬剤師だけに頼っていたり、調剤過誤が起きる前提で監査システムを設計していない、ように思えます。

 

つまり、組織を統括する薬局長、経営者の問題でもあるわけです。

 

インシデントを起こした薬剤師に「ちゃんと見ろ!」と怒るだけの薬局長は最悪です。根性論でどうこうできる問題ではありません。

 

「調剤過誤を起こさないシステム」を組むことが大事なのです。

 

なぜ調剤過誤は起こるのか?

 

調剤過誤は起こるべくして起こっていると思います。

 

インシデントが多い薬局は、やはり原因があるのです。

 

医療ミスが起こるのは当たり前

当たり前すぎることですが、人間は必ずミスをします。

 

知識・経験の差、新人とベテランでは頻度が変わってきますが、多かれ少なかれ必ずミスはするものです。

 

それは「人間」だから。理由なんてないですよね。人間である以上、パソコンのようにプログラム通り完璧に間違えず処理するなんて無理ですよ。

 

インシデントが多い薬局の管理者は、この前提が分かってないことが多いです。

 

「心のスキマ」に入り込む調剤ミス

どんなにベテラン薬剤師でも、1日中集中力を維持し続けることは不可能です。

 

  • 調剤業務中に患者さんに話しかけられた。
  • 正午近くになり、ふとお昼ごはんが気になった。
  • 昨日睡眠不足で調子がでない。風邪気味で体調不良……

 

僅かにできた心のスキマ。そこを「調剤ミス」は結構簡単にくぐり抜けます。

 

医療事故は、なんでもないことから起こっていることが多いです。

 

例えば、ニュースでたまに騒がれる「患者の取り違え」。

 

「乳がん患者と間違えて、健康な乳房を全摘してしまった」
「肺がん患者と間違えて、健康な肺を切除してしまった」

 

こんな「嘘でしょ!?」と疑うような医療事故が起こります。言ってしまえば単なるうっかりミス。専門的な知識や経験が足りなかった、なんてレベルの話じゃない。

 

これと同じく、多くの調剤過誤は「うっかりミス」から発生しています。「薬の名前を間違えた」なんてただの見間違い。でも、こんなミスを起こしてしまうものなのです。

 

調剤はチェック項目が多すぎる

調剤業務はチェックすべき項目が多数あります。

 

「患者情報」

  • 患者氏名、年齢、性別
  • 保険番号
  • 用法用量
  • 相互作用
  • お薬手帳確認(併用薬)
  • 嗜好品の有無
  • 禁忌薬、既往歴、アレルギー歴
  • 妊娠・授乳状況(女性)
  • 臨床検査値

 

 

「鑑査」

  • 錠剤の名前、剤形、規格、識別コード
  • 散剤の力価計算、用量、異物混入の有無
  • 薬袋、薬剤情報提供書の記載内容の確認



などなど、一人一人、完璧にチェックしなければなりません。

 

考えてもみてください。毎日100〜200枚の処方せんを調剤する中で、インシデント一つ発生させずに上記項目を完璧にチェックすることなどできるでしょうか。

 

小さなエラーが見過ごされている

調剤インシデントで頻繁に取り上げられるのが「ハインリッヒの法則」

 

1件の重大な事故の裏には軽度な事故が約30件潜んでおり、さらに大事に至らなかったヒヤリ・ハット事例は300件にも及ぶ

 

「ハイン・リッヒの法則」

 

つまり、患者さんの命を危険にさらすような重大な調剤過誤が起こる前には、300件以上のインシデントが起こっているということです。

 

インシデントは「薬の取り間違え」などはっきりミスと分かるものだけではないです。

 

  • 整理整頓されてない環境
  • 睡眠不足・体調不良
  • スタッフの不仲・コミュニケーション不足

 

こんな些細なことが積み重なって、突然重大な調剤過誤を引き起こすのではないでしょうか。

 

以前、私が勤めていたドラッグストア内の薬局は、整理整頓が徹底されていました。ハサミや筆記用具の本数、置き場まで厳密に決められていたほどです。

 

「やりすぎ」と感じるかもしれませんが、やはりインシデントは少なかったです。モノを探す手間がないので、スピーディーに調剤が行われていました。

 

経験の浅い薬剤師

当たり前の話ですが、やはりベテランよりも新人薬剤師のほうがインシデント事例を起こしやすいです。

 

日本薬剤師会が平成13年に全国の薬剤師のインシデント報告(ヒヤリ・ハット事例)を集計した。その報告書によると、調剤経験年数1〜3年の薬剤師が最も間違いを起こしやすかった。

 

新任薬剤師のための調剤事故防止テキストより

 

確かに、調剤過誤の事例には、調剤経験が浅いことが原因になっているケースもあります。

 

例えば、

 

グリミクロン6錠 分3 毎食後 という処方せんをそのまま交付。患者が低血糖で意識消失を起こしたという事例があります。

 

調剤経験のある薬剤師なら、明らかにおかしいことに気付くでしょう。6錠、分3なんてちょっと異常ですよね。

 

実際はグリチロン錠の間違いなのですが、調剤経験がほとんどなかったためスルーしてしまった事例です。

 

※グリクラジドは1日40mgより開始、1日1〜2回食前または食後に服用。維持量は最大160mgを超えない

 

私の経験した調剤過誤(事故)

 

偉そうなことを書いてきましたが、実は私も1度、大きな調剤過誤を経験しています。

 

「事例」

ナボールパップを処方された患者が、夜間にアナフィラキシーショックで病院へ運ばれた。
実は、ボルタレンにアレルギー経験があった。

 

私が管理薬剤師の時でした。管理者として本当に情けなくて、申し訳ない気持ちでした。
患者さんの自宅を何度も訪問して謝罪しました。幸い命に別状はなく、患者さんの寛大な心で許していただいたのですが、私を含めてスタッフ全員、心に大きな傷を負いました。

 

なぜ、このような重大な調剤過誤が発生してしまったのか。

 

紙薬歴から電子薬歴への情報移行ミス

当時は、紙薬歴から電子薬歴への移行期でした。紙薬歴にある患者情報を、手入力でどんどん電子薬歴へ移していたのです。

 

被害者の患者さんの紙薬歴にははっきりと「ボルタレンでアレルギー」と書いてありました。その情報が、電子薬歴へ移行するときに漏れていたのです。

 

膨大な数の患者情報をすべて手作業で移すわけですから、「流れ作業」になっていたのかもしれません。ふっと集中力が切れたときに、その情報を見逃していたのでしょう。

 

それよりも大きな原因は「ダブルチェックが完璧にされていなかった」ということです。「手入力した後で、もう一度別の薬剤師がチェックする」その体制があれば防げた過誤でした。

 

患者さんとのコミュニケーション不足

患者さんはあまり薬剤師と話したくない人でした。「説明はいらない。薬だけくれ」というタイプですね。

 

深くつっこんだ話をしようとすると怒られるので、薬剤師としても最低限の話だけで終わりたいわけです。

 

しかし、そのコミュニケーション不足のために、重要な情報を拾うことができませんでした。

 

調剤過誤を繰り返さないために

リスク

 

調剤過誤は被害者の患者さんはもちろんのこと、関わった薬剤師・スタッフの心にも大きな傷を残します。
絶対に経験すべきではありません。

 

調剤過誤を起こさないために、最低限やるべき事をまとめました。

 

マニュアルの遵守

調剤手順は会社、病院ごとに違いがあります。
それぞれ最適と考えられるマニュアルが作成してあるはずなので、必ずその手順を守りましょう。

 

大手の調剤薬局チェーンや、意識の高い薬局長がいる病院薬剤部は、「マニュアル順守」が徹底されているはずです。

 

  • 処方箋の項目をチェックする順番
  • 錠剤は色や識別コードまで確認しているか
  • 散剤の力価計算の表記の仕方

 

など、細かいですが、インシデントが少ない薬局ほど厳密にルールが守られています。

 

先に紹介した調剤過誤を起こした薬局は、マニュアルを守っていたのでしょうか?それぞれの薬剤師が自分のやり方で調剤・監査を行っていたように感じます。

 

我流でやると、調剤業務の過程で必ず「抜け」がでます。

 

必ずダブルチェック

当たり前の話ですが「ダブルチェック」は必須です。

 

「人間は間違える生き物」が前提である以上、調剤を間違えていることを想定して必ず他の薬剤師がダブルチェックをしなければなりません。

 

実際、ダブルチェックで間違いを発見するケースは多いです。徹底している薬局では、調剤者以外の2人が監査しているところもあるそうです。

 

ただ、一人薬剤師で監査する薬剤師がいない場合は仕方ありません。より意識してチェックするか、少し時間を開けるなどの方法しかありませんが、やはり危険ですね。

 

一人薬剤師を強いるような薬局はまったくオススメしません。

 

整理整頓の徹底

整理整頓がきちんとされている薬局はやはりインシデントが少ないです。

 

整理整頓とは具体的にどうゆう状態でしょうか。「必要な物が必要な数だけ、あるべき場所に置いてある」ということです。
こうゆう状態だと集中力が高まって効率が上がりますし、ミスも減少します。

 

逆に、使わない物、無駄な物が周りにあると、それに注意が向いてしまい集中力が低下します。

 

また、必要な物を探すのに手間取って、それが積み重なるとかなりの時間ロスになります。患者さんを待たせてクレームになれば焦りますよね。その動揺が調剤過誤を呼ぶのです。

 

患者さんと信頼関係を築こう

これはなかなか難しいですよね。私も患者さんからのクレームには何度も辛酸をなめてきました。

 

「薬を詰めるだけなのに遅い。早くしろ!」「説明はいらない。手数料をなくせ」

 

こんな感じでくる患者さんだと、信頼関係を築くのはかなり大変です。

 

ただ、私の失敗のように、患者さんとコミュニケーション不足が原因で重要な情報が得られず調剤過誤につながるケースはあります。話はできなくても、最低限必要な情報は引き出せるようトークを磨きたいものです。

 

情報の共有

スタッフ間の情報の共有は大事ですね。
口頭での伝達はどうしても忘れやすく「言った言わない」のトラブルになりがちです。
面倒でも「書いて伝える」ことは伝達ミスを減らす上で重要ではないかと思います。

 

薬局内の人間関係もかなり大事です。仲が悪くて仕事以外は話をしないような状態だと、やはり情報が漏れやすいです。無駄に消耗して疲れるのでミスも増えます。

 

人間はリラックスした状態が最も集中できると言われます。チームワークの良い薬局なら、自然とインシデントも減るではないでしょうか。

 

勇気を持って疑義照会

疑義紹介をためらう薬剤師は多いです。私もできる限りしたくはありません。
医師に意見するのは緊張しますし(知らない医師ならなおさら)、患者さんを待たせてクレームになることもあります。
よかれと思って行った疑義紹介で患者にキレられるという……報われないですよね。

 

しかし、少しでも疑いがあれば疑義紹介はするべきです。患者、医師、薬剤師のすべてを守る価値ある仕事です。

 

調剤過誤の事例で、小児に10倍量の薬が処方されているのに疑義紹介をためらい、結果、調剤過誤を起こした事例があります。医師を恐れたのか、遠慮したのか分かりませんが、結局自分を信じられなかったわけです。こうゆう過誤を起こしては、もう薬剤師を続ける自信がなくなりますよね。

 

自信を持って疑義紹介するにはどうしたらいいのか。

 

「勉強する。経験を積む」これしかありません。勉強のモチベーションを維持するのは難しいですが、私も自分に言い聞かせています。

 

調剤過誤対策をしっかりやっている薬局で働く

 

調剤過誤は薬局全体、組織全体で取り組むべきものです。

 

それを分かってない管理者は、薬剤師個人の能力に任せてしまいます。インシデントが発生したとき「なんでミスしたんだ!」「ちゃんと見ろ!」と根性論を振り回す薬局長は最悪ですよ。

 

自分から調剤過誤対策を提案しても変わらないなら、もう転職を考えてもいいかもしれません。

 

安全管理を徹底していない薬局はあなたの将来にとって危険なので、巻き込まれる前に去りましょう。

 

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現在、管理人の私が転職相談を受けています。
私はドラッグストア、調剤薬局、病院薬剤師の経験がありますし、10年以上のキャリアの中で調剤過誤にも遭遇してきました。
その経験をお伝えすることで、微力ながらアドバイスになるかもしれません。

 

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